药物性肝病

　　一、发病原

　　能引起不同程度肝损害的药物有数百种，其中以作用于中枢神经系统的药物如氯丙嗪，安定等，化学疗法药物如磺胺类，异烟肼，利福平，对氨基水杨酸等，抗生素如四环素，红霉素等，解热镇痛药如吲哚美辛，保泰松，对乙酰氨基酚，水杨酸类等，抗癌药如甲氨蝶呤，6-巯基嘌呤，5-氟尿嘧啶等较为常见;其他如睾酮类，雌激素类，某些黄体酮避孕药，口服降糖剂甲苯磺丁脲等，抗甲状腺药，以及某些中药如黄药子，苍耳子等也可造成药物性肝损害。

　　二、发病机制

　　药物在肝脏内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶(简称药酶，包括细胞色素P-450，单氧化酶，细胞色素C还原酶等)以及胞浆中的辅酶Ⅱ(还原型NADPH)，经过氧化或还原或水解形成相应的中间代谢产物(第Ⅰ相反应)，再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合(第Ⅱ相反应，即药物的生物转化)，形成水溶性的最终产物，排出体外。最终代谢产物的分子量大于200的经胆系从肠道排出，其余的则经肾脏泌出。

　　药物引起肝脏损伤的机制可能为：①药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用，这类药肝可以预知；②机体对药物的过敏反应或对药物特异质反应(idiosyncracy)生成的中间代谢产物的过敏反应。是机体对药物及代谢产物或对药物及代谢产物与肝内大分子共价结合的复合物产生的免疫反应。这类药肝是不可预知的。

　　药肝的发病机制可通过改变肝细胞膜的物理特性(粘滞度)和化学特性(胆固醇/磷脂化)，抑制细胞膜上的K ，Na -ATP酶、干扰肝细胞的摄取过程、破坏细胞骨架功能、在胆汁中形成不可溶性的复合物等途径直接导致肝损伤，也可选择性破坏细胞成分，与关键分子共价结合，干扰特殊代谢途径或结构过程，间接地引起肝损伤。

药物性肝病鉴别

　　本病需要与急性病毒性肝炎，药物性肝损伤进行鉴别。

　　1.急性病毒性肝炎

　　缺血性肝炎与病毒性肝炎鉴别的依据为：

　　(1)各型肝炎病毒的血清标记物均为阴性，然而对于肝炎病毒携带者发生缺血性肝炎的鉴别诊断则存在一定的困难。

　　(2)缺血性肝炎所具有血清酶学指标的动态变化特点，病毒性肝炎引起的ALT和AST异常不会在短期内迅速下降。

　　(3)缺血性肝炎血清LDH明显升高，而病毒性肝炎仅轻度升高或不升高。

　　2.药物性肝损伤

缺血性肝炎与药物性肝损伤鉴别主要依据其血清酶学指标的动态变化特点，缺乏其他特异性指标，对于缺血性肝炎与对乙酰氨基酚引起的药物性肝损伤鉴别，可以通过计算ALT/LDH比值，后者的ALT/LDH比值常超过11.25。

　　一、症状体征

　　有接受药物史，一般大都有食欲减退，上腹不适，恶心等消化道症状，肝炎型的临床表现似病毒性肝炎，有或无黄疸，肝内淤胆型的病人除有消化道症状外，皆有黄疸，皮肤瘙痒，尿色深黄色，粪色淡或陶土色，药物引起过敏反应所造成的肝损害，黄疸多在用药后2～4周出现，但也有在1～3天即可发生，反复用药可引起即刻反应，病人除表现黄疸外，尚可伴有发烧，皮疹，关节痛，肌肉痛等，肝可肿大，轻压痛;脾可肿大。

　　二、诊断

　　药物性肝病的诊断可根据服药史，临床表现，血象，肝功能试验，肝活检以及停药后的效应作出综合诊断，药物性肝病的诊断标准归纳如下：

　　1.用药后1～4周内出现肝损害表现，但也可于服药数月后才出现，少数的潜伏期可更长。

　　2.初发症状可有发热，皮疹，瘙痒等。

　　3.末梢血嗜酸细胞>0.6。

　　4.具有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床表现。

　　5.巨嗜细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。

　　6.各种病毒性肝炎的血清学标志物均为阴性。

　　7.偶然再次给予相同药物后又发生肝损害。

　　具备上述第1条，再加2～7条中的任何两条，即可考虑为药物性肝病。

　药物性肝病并发症

　　淤胆伴炎症患者，可出现发热，畏寒，乏力，恶心，腹胀，随后出现黄疸及瘙痒，病情较重者，可有腹水，凝血障碍和出血，肝硬化，肝性脑病。

药物性肝病检查　　

　　1.实验室检查

　　1)各种病毒性肝炎血清标志物均为阴性。

　　2)血清胆红素，转氨酶，碱性磷酸酶，总胆汁酸，血清胆固醇等可有不同程度的升高，血浆白蛋白可降低，严重者凝血酶原时间延长，活动度降低，血氨升高，血糖降低等，血白细胞总数升高(约占21%)，正常或减少。

　　(3)有过敏反应的患者外周血嗜酸性细胞增多(>6%的占有35%)，药物诱导淋巴细胞转化试验阳性率可达50%以上。

　　2.影像学检查

　　1）.B型超声检查：是否选做，根据病情而定，它对脂肪肝，肝硬化，肝肿瘤以及肝血管病变的诊断有帮助。

　　2）.CT检查：指征及其意义与B超相似。

　　3）.肝活组织检查：可确定肝损害病理类型，但不能确定是否为药物所致。

药物性肝病一般治疗

药物性肝病西医治疗

　 　1.立即停药

一旦确诊或怀疑与药有关，应立即停用一切可疑的损肝药物，多数病例在停药后能迅速恢复。

　　2.支持治疗

　　(1)注意休息、对重症病人应绝对卧床，这有助于肝细胞修复和再生。

　　(2)补充足量热量、足量的蛋白质、维生素以利肝细胞修复和再生。

　　(3)补充肝用氨基酸输液(支链氨基酸)：药物性肝病可伴有氨基酸代谢障碍，表现为血浆芳香族氨基酸浓度增加，支链氨基酸浓度减少或正常。故补充肝用氨基酸输液(支链氨基酸)是必要的，其用药可参见酒精性肝病的治疗。

　　(4)补充多种维生素如维生素C、E、B等。

　　(5)解毒治疗：

　　①水飞蓟宾(Silymarin)：又称益肝灵。其对部分肝毒性物质，如药物、酒精及毒素等所致的肝损害有保护作用。口服每次70mg，3次/d。

　　②谷胱甘肽(glulathiol)：为谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸三者构成的三肽化合物，可与有机物自由基结合，故可保护肝细胞膜，消除脂质过氧化，改善中毒性肝损害，防止脂肪肝形成。口服每次50～100mg，3次/d。可肌注或静脉注射，每次50～100mg，1～2次/d。

　　谷胱甘肽(还原型谷胱甘肽)对细胞具有多种生化作用。临床证明TAD是一种细胞内的重要调节代谢物质，当外源性(病毒、药物)和内源性毒物在体内产生有毒代谢产物时，其还原型谷胱甘肽(TAD) 能通过其结合毒性基团作用以保护肝细胞的完整性。常用剂量为TAD 600mg，肌注，1次/d;或TAD 600mg加二磷酸果糖(FDP)5.0g溶于葡萄糖液中静脉滴注，1次/d。

　　(6)降酶治疗：

　　①联苯双酯(Biphenyldicarboxylate)口服每次25mg，3次/d。

　　②齐墩果酸(oleanolic Acid)口服每次30mg，3次/d。

　　(7)利胆治疗：

　　①门冬氨酸钾镁(Potassium magnesium aspatarte)：注射液每毫升含钾10.6～12.2mg，镁3.9～4.5mg。剂量成人20ml/d，溶于5%或10%葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴，1次/d。重度黄疸及低血钾者可适当增加剂量。

　　②糖皮质激素(Glucocoticoid)：泼尼松(强的松)剂量为20～45mg/d，分次口服用药5～7天后，如效果明显，即血清胆红素比用药前下降约50%，则将剂量减半，然后逐渐减量，直至停药，疗程半个月左右。

　　(8)其他治疗：如三磷腺苷(ATP) 20mg、辅酶A 50U、细胞色素C 30mg溶于5%葡萄糖液，静脉滴注，1次/d，必要时可酌情加用氯化钾、胰岛素。

药物性肝病一般护理

药物性肝病护理

　 　1 起居有常，防止感染

肝炎病人应特别注意休息，这是由肝脏的生理功能决定的。但并不是说绝对卧床，当症状显著改善后，可适当增加活动量，但以不引起疲劳为原则。在症状相对稳定期，应生活有规律，劳逸结合，起居有常。要根据气候温度增减衣服，注意起居及个人卫生，防止感染发生。

　　2 调畅情感，保持乐观

肝炎患者应调整好自己的情绪，正确看待疾病，保持乐观的心情，坚定战胜疾病的信心，才有利于疾病的恢复。情感的变化对肝炎患者的病情影响极大。

　　3 饮食有节，注重忌宜

肝病饮食疗法以保护受损肝脏为目的：三高一低即高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪。第一要定时进餐，使胃肠的功能协调正常。第二要饮食定量，每餐不宜过饱，以达到平时饭量的七、八成为准。第三不要偏食，过食油腻滋补之品不仅对身体无益，还可加重湿浊之邪，使疾病加重，故肝病患者多食富含蛋白的食物，主要有鱼类、蛋类、奶类、动物的瘦肉以及各种豆制品等，另外要忌酒。

　　4 加强锻炼，增强体质

加强身体锻炼如散步、打太极拳、气功等有利于增强体质，提高免疫力。进行气功锻炼，机体内部调节功能加强，自身的免疫力逐步增强，对机体，对肝脏起保护作用，同时气功可以增强机体各个系统的功能，对缓解肝炎患者的临床症状有积极的作用。

　　5 合理用药，定期检查

在门诊定期(一般1～3个月)复查肝功能。慢性肝炎患者不要随便用药，特别不要用药过多以达到保护肝脏的目的，特别要少用对肝脏有害的药物。

药物性肝病饮食原则

　药物性肝病饮食

　 　1.多吃一些蛋白质含量高的食物

如鱼类、肉类、蛋类、奶类、豆制品等等，可以增强人体的免疫能力，促进肝细胞的再生和修复，对病情的恢复有很大的帮助。

　　2.多吃一些菌类食物

如香菇、木耳、蘑菇等，不但可以增强人体的免疫能力，还能防癌抗癌。

　　3.多吃一些含维生素丰富的食物

如动物肝脏、新鲜蔬菜水果、粗粮杂粮等，当肝脏受损时，会导致维生素的吸收障碍，从而引起维生素A、B族维生素、维生素C等的缺乏。补充足量的维生素，可以提高人体的免疫力，有利于肝细胞的修复，增强解毒功能等等。

　　4.忌辛辣刺激食物

戒烟戒酒，少吃油炸，最好不要吃甲鱼，因为甲鱼的蛋白质含量非常高，食用后不易消化，会加重肝脏的代谢负担。